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湖南省新型农村合作医疗信息化建设解决方案
2015-01-09 10:19:36

湖南省新型农村合作医疗信息化建设解决方案[2006-7-13]  

业务名称:湖南省新型农村合作医疗信息化建设解决方案

客户单位:长沙县、醴陵市、临澧县、石门县、长沙市内六区等省内43个试点县市区

 

一.系统开发和研制的背景及意义

1、中国城乡医疗保障制度发展严重不平衡?#21335;?#29366;—建立新型农村合作医疗制度需求的牵引

我国地域辽阔,人口众多,各类医疗机构分布广泛。由于各省市、县乡(镇)经济发展的不平衡,从而导致各地区医疗水平发展的不平衡。医疗?#35797;?#22823;量集中分布在各大、中型城市里,且各?#20013;?#24335;的医疗保障制度或医疗保险制度正在该类地区日益完善和推广,使越来越多的城市人口能够享受到良好的医疗服务和医疗保障(保险)。而大多数地方,特别是占总人口数80%的农村和边远地区其医疗?#35797;从?#36739;为缺乏,医疗水平也相对落后,多数农村原有的农村合作医疗制度逐步萎缩并解体,农民失去了最基本的医疗保健,几乎完全变成了自费医疗,广大农民陷入了小病不看、大病多病不敢看的窘境,看病成了农民沉重的负担。农民迫切需要一定程度的医疗保障,希望政府为他们解除患病之忧。

党的十六大确立了全面建设小康社会的奋斗目标,并提出要“建立适应新形式要求的卫生服务体制和医疗保健体系,着力改善农村医疗卫生状况,提高城乡居民的医疗保健水平”。卫生事业发展的战略重点是农村卫生、公共卫生和人民群众的基本卫生服务。建立?#28304;?#30149;统筹为主的新型农村合作医疗制度,是改善农村医疗卫生状况、健全农民医保体系的根本措施。新型农村合作医疗是在政府组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,?#28304;?#30149;统筹为主的农民医疗互相?#24067;?#21046;度。

开发“泰阳农村合作医疗管理系统?#20445;?#23545;全省农村合作医疗工作进行监督与管理,包括合作医疗证与合作医疗卡的发放与管理等,实现农村合作医疗业务处理数据化、?#36828;?#21270;、规范化。数据处理具?#22411;?#20687;图形处理、分析预测处理、信息查询等服务以及?#35797;?#20849;享等功能。数据处理中心配备安全运行管理和数据备份、灾难恢复机制。通过不断反馈信息,同时对各类数据进行?#36828;?#27719;总,生成统计分析图表,协助各级领导利用图表进行趋势分析,有效地提高了农村合作医疗业务办理的服务质量与效益,提高了农村合作医疗信息化管理水平,加快了农村合作医疗信息化建设发展的步伐。

2、各级农村合作医疗机构开展工作的需要—知识经济信息时代人们对信息化卫生需求的牵引

二十一世纪是信息与知识的时代,卫生信息化是中国卫生行业面向二十一世纪信息社会重要的发展战略,是行业发展的新动力和新主题。知识经济信息时代日益向我们走近,计算机科学的普及也越来越快速地发展着,从事各级农村合作医疗工作的广大基层医务工作者、管理者同样也清醒地认识到必须采用智能化的管理、信息化的手段来开展各级农村合作医疗工作。只有这样才能使这项政策性强、牵涉面广、信息量大、管理要求高、涉及千家万户广大农民群众利益的工作真正落实。

开发“泰阳农村合作医疗管理系统?#20445;?#25552;高了工作人员的工作效率,基本信息电脑统一存?#25285;?#22522;金、补助、支出统一管、信息高度共享,确保新型的合作医疗制度得以充分实施。实现了合作医疗业务处理数据化、?#36828;?#21270;、规范化的管理,减轻劳动强度、减少工作失误。易于生成上级管理部门所需的各类统计报表、既快速准确,又规范灵活,为领导提供全面的决策支持。采用全省联网,数据集中管理方式,大大?#24551;?#20102;合作医疗监督管理力度。

3、当今数据库技术与网络技术发展?#21335;?#29366;—技术的推动

随着计算机技术的发展,数据库技术也日趋成熟,其应用范围也越来越广泛,已经成为我国乃至全世界各行各业中的信息系统建设中不可或缺的应用技术。尤其是大型数据库体系的不断完善,和网络技术结合的不断紧密,使其在多级网络体系下的运用更加自如,为我们建立可靠的、高效的交通管理体系提供了成熟的技术保障。

网络技术?#21335;?#23545;成熟和发展,为连接省、市(州)、县(市区)各级卫生主管部门和相关卫生单位及相关组织机构的多向数字信息传输网络搭建了良好的基础。

国?#19994;?#20449;公网电话网(PSTN)、窄带(ISDN)、光纤(ATM)、卫?#29301;╒SAT)、Inetrnet、Intranet等各种组网方式的普及和深入,使乡镇、乡村间数据的传输和共享得以实现。

国家卫生部“金卫工程”深化和?#26377;南?#20851;政策要求,即推动现代信息技术在医疗卫生领域的多方面应用,实现医疗卫生行业电子化向信息化的根本转变。省卫生厅相关部门也及?#32972;?#21488;了《湖南省新型农村合作医疗管理信息系统基本功能规范(暂行)》,并明确提出要求,要统一规划、统一标准、?#35797;?#20849;享、互联互通。同?#20445;?005年5月卫生部出台了《新型农村合作医疗管理信息系统基本功能规范(试行)》,这为农村合作医疗管理系统项目的市场拓展带来了良机。

二.实施要点:

1、把握政策、?#24551;?#30740;究,注重?#23548;?/strong>

在新型农村合作医疗试点工作启动伊始,由湖南省卫生厅基妇处(省新型农村合作医疗管理办公室的前身)牵头,会同湖南省卫生信息管理中心、有关高校的专家、湖南泰阳网络科技有限公司一道对新型农村合作医疗的有关政策、业务处理及全省合作医疗网络信息平台的构建进行了详细设计与反复论证,大家一致认为?#21644;?#34892;新型农村合作医疗制度是一项“?#24418;?#20027;体多元、决定因素复杂,管理成本较高”的社会系统工程,必须高起点的为方便各级农村合作医疗经办机构开展信息化管理工作,为全省新型农村合作医疗工作的整体稳定运行提供一整套技术平台和全面解决方案,从而避免各试点县市重复投资建设和信息孤岛的出现,同时也有义务为全国新型农村合作医疗信息化管理工作积累经验。

为此,公司先后与广东、浙江、江苏、?#19981;鍘?#28246;北、云南等兄弟省联系,到东莞等地实地调查,收集既往医疗费用资?#24076;?#24314;立费用管理模型,了解医疗保?#23637;?#29702;、卫生财务管理、医院信息管理、户籍管理、?#37096;?#30123;情管理、计划生育管理等方面相关的有益经验。多次到我省?#30528;?#20116;个试点县进行需求调查,了解各县的管理方法和需要解决的问题,以及实施信息化管理有关的信息:如地理位置、通电话情况、供电情况、计算机配置?#21335;?#29366;、网络环境、专业人员的配备等等。通过大量的调查和研究工作认为?#21512;?#32479;建设具有“管理工作量大、管理参数多、运行模式复杂多样、涉及的利益团体多”等特点,同时需要从“制定补偿方案、日常事务、基金监管、系统配置维护”四个方面进行管理。

从2003年2月到2003年8月短短六个月的时间,公司就开发出了“泰阳农村合作医疗管理系统”B/S1.0版,并在长沙县运行成功,走在了全国的前?#23567;?#20174;而做到了:

国内第一个为新型农村合作医疗制度提供全面解决方案的计算机管理系统

综合应用计算机技术和通信技术,在一个县范围内?#29366;?#23454;现“农民在县内自主选择就医单位、医疗费?#20174;?#21363;补”先进的农村合作医疗管理模式

建立的“农村合作医疗费用定量测算方法”填补了国内空白

在这方面发表?#26032;畚模?/p>

《新型农村合作医疗管理中的常见问题与处理》中国初级卫生保健 2003年10期

《新型农村合作医疗信息的计算机管理》中国初级卫生保健 2003年12期

该系统于2003年12月17日通过了由湖南省科学技术厅主持的科学技术成果鉴定,与会专家一致认为?#26696;?#31995;统设计思想先进,结构合理,功能丰富,实用性强,运行可靠,符合国家相关技术标准和规范,便于在广大基层单位推广使用”。

2、遵循规范、科学规划,统一建设

从2003年9月我省长沙县在全国率先实现新型农村合作医疗工作计算机信息化管理以来,随着相关政策的完善及工作经验的积累,通过在试点工作中的不断探索与创新,针对新型农村合作医疗系统建设的特点,遵循省和卫生部《新型农村合作信息系统规范(试行)》,在2004年8月又推出了“泰阳农村合作医疗管理系统”B/S2.0版,在第二批九个试点县(市)陆续使用,取得?#21496;?#22823;的成功。同?#20445;?#25552;出了“科学规划,统一建设”的构想和“省→市→县(区)→乡(镇)[定点医疗机构],统一系统软件、统一数据库、统一电子政务平台”的运行模式,得到了省厅有关部门和领导的认可及绝大多数试点县(市)的理解和支持。截至到2006年6月30日止,全省第一、二、三批43个试点县(市)中有39个正在和即将使用全省统一的软件、数据库和电子政务工作平台,通过陆续三年的运行证明该模式是成功的,在全国也是名列前茅的,同时也得到了卫生部相关领导和专家的一致好评与肯定。

全省一旦实现了统一的数据库平台、统一的软件平台、统一的电子政务平台,并且通过对现有宽带网进行(SSL VPN)网络的改造,不仅能极大的提高合作医疗各项业务的安全性能,满足实现对基金专户运行的实时监管,同?#20445;?#21487;以实现基于全省统一管理平台之上的综合数据分析,及时评估基金运行的效益和安全性。?#21496;俁越?#19968;步规范定点医疗机构服务?#24418;?#36880;步完善实施方案,努力提高受益度、扩大受益面,?#24551;慷远?#28857;医疗机构用药和服务?#24418;?#30340;监督管理,建立?#36828;?#28857;医疗机构的监督和约束机制将产生长足和深远的影响,极具现实意义。

?#21171;小?#28246;南新型农村合作医疗信息网?#20445;?a href="http://www.hnhzyl.cn/">http://www.hnhzyl.cn)电子政务平台,以数据库的形式将湖南省合管办及下属合管办的政策文件、工作动态、统计报表、补偿公示、学术园地、经验交流等模块发布于互联网上,实现电子政务公开;以在线汇报工作、数据上报、经验交流论坛等形式进?#22411;?#32476;交互、促进县(市)级合管办与省级合管办、县(市)同级合管办之间的工作联系与交流,便于省合管办及时掌握各试点县(市)的工作开展情况,从而提高工作效率;以技术支持中心为?#21171;校坛?#21407;有系统登录平台功能,通过在线帮助、技术交流论?#22330;?#25805;作指南、常见问题、?#35797;聰略亍?#25968;据上传等模块,架起具体业务人员与泰阳科技技术人员业务沟通的桥梁,实现技术支持和?#35797;?#20849;享;以补偿指南、求医指南、政策问答、在线查询、监督投诉、软件?#30053;亍?#21355;生知识等多种便民服务为参合人员提供实用资讯和意见反馈的机会,便于进一步促进合作医疗工作的公开、公平和公正,提高参合人员对合作医疗工作的?#29616;?#24230;、忠诚度和监督力度。

我们认为:如果信息管理系?#31216;?#21488;不能统一将不能形成省-市-县(区)-乡镇(定点医疗机构)统一的网络化监管的运行模式,若?#24066;?#21508;个试点县(市、区)各自为阵,那么全省各级合作医疗相关数据就不能共享和互连、互通,形成一个又一个的信息“孤岛?#20445;?#21183;必严重影响省、市、县合作医疗管理机构的宏观决策分析、基金运行监管、政策落?#23548;?#30563;等各项工作的进?#23567;6越?#21518;全省合作医疗基金全封闭运行模式(银?#23567;?#20817;付点)的建设造成严重的阻碍,重新建设将导致人力、物力、财力的严重浪费。各个试点县(市、区)从事合作医疗工作的技术力量、经济水平、管理能力各不相同,如果任其自主选择信息化建设合作伙伴,稍有不慎将可能导致数据丢失、数据库崩溃、病毒感染、黑客入侵、软件瘫痪等一系列技术问题出现。一旦出现问题,参合农民将不能正常得到补偿兑付,政策得不到落?#25285;?#29978;至导致合作医疗工作陷入瘫痪。

3、提高认识,夯实基础,规范流程

新型农村合作医疗制度的推广是一项“?#24418;?#20027;体多元、决定因素复杂,管理成本较高?#22791;?#26434;、庞大的社会系统工程,各试点县(市、区)地域特点、经济发展水平、专业人员配备及素?#30465;?#25919;策的制定、对政策的?#29616;?#24230;、参合人员特性、政府重视程度、对信息化建设的理解等各方面影响信息化建设工作的因素不尽相同,直接关系到了信息化建设工作的开展和顺利进?#23567;?#22240;此,提高相关工作人员的认识,夯实信息化建设的基础工作和规范其业务处理流程就显得尤为重要。

3-1、提高有关领导对信息化建设工作的认识是能否顺利开展此项工作的关键,信息化的管理工作是新型农村合作医疗管理工作的基础,对信息化管理“外?#23567;?#30340;领导首先就很难驾驭全局的管理工作。领导者虽然暂时不直接操作计算机,但仍需要了解信息管理的基本原理,了解数据处理的流程,了解计算机可做到什?#30784;?#20570;不到什么,将计算机技术与管理工作有机结合在一起,使信息管理在整个合作医疗管理工作中起到事半功倍的效果。

3-2、新型农村合作医疗制度的推广对各试点县(市、区)而?#36828;?#26159;一项新事务,且在初期一般都处于时间紧、任务重,机构刚组建、人?#22791;鍘?#20945;“齐,行业政策不熟悉,业务流程不了解的状态。但就在此阶段信息化建设工作的介入显得尤其关键,用信息化的手段对辖区信息、参合人员的录入、医疗证卡的制作、业务流程处理等初期方面的工作进行管理和控制,夯实信息化建设的基础性工作,?#36234;?#21518;整个新型农村合作医疗管理信息化工作将起到至关重要的作用。否则,有可能导致整个信息化建设工作陷入无序的状态,出现不用计算机管不了(数据太多)、上了计算机又管不好的?#38480;?#23616;面,最后不得不推倒重来,造成人力、物力的浪费,我省就有这样的实例。

3-3、“进一步优化合作医疗管理软件,健全网络系统,逐步实现合作医疗管理软件系统与医院HIS系统相衔接,努力达到网上审核报销”是我省2006年新型农村合作医疗工作的要点之一。信息化的管理不是简单的用计算机代替手工操作,而是应用新的技术来规范业务流程、提升管理能力、?#24179;?#31649;理创新的过程。通过深入到大部分试点县市进行系统实施与调研所了解情况,总体来说在全省试点工作中普遍采用两种运作模式和两种补偿方式来进行管理。运作模式有将兑付点设在定点医疗机构(医院垫付制)或将兑付点设在乡镇合管机构(资金预拨制),个别试点县市采取两者并行的模式;补偿方式有采用“费用明细”补偿或采用“费用结构(项目)”补偿的方式,个别试点县市采取了两者并行的方式。但在?#23548;?#20351;用过程中,大部分试点县,特别是在采用“费用结构(项目)”方式进行补偿兑付的试点县还没有形成一套科学的审核补偿机制,主要表现在:审核补偿业务半手工操作、审核门槛不尽合理、审核项目难度较大、审核?#26041;?#19981;够明晰。这几种现状导致手工审核的工作量庞大,并易出错,出现问题责任难于及时明确到人。因此,我们认为:

(1)逐步实现由半手工兑?#26029;?#35745;算机系统兑付过渡 

第一步:在采用“费用结构补偿”的方式下,系统根据原始?#26412;?#39033;目的总费用和保外费用,?#36828;?#24402;类合并计算出?#23548;?#34917;偿金额,并打印相关的住院补偿审核结算单(一式三份),把业务人员从手工填报和计算工作上解脱出来。第二步:在条件成熟?#20445;?#23558;“费用结构”补偿方式改为“费用名细+费用结构”混合补偿方式。这其中可分为两个方面:①在县级以外医院出院后进行补偿兑付的,可?#24066;戇础?#36153;用结构”方式进行补偿兑付;②在县级以内(含乡级)各定点医院出院后进行补偿兑付的,可要求全部?#20945;鍘?#36153;用名细”方式进行补偿。考虑到县直定点医院或乡镇中心医院的业务量比较大,可以通过接口软件实现医院管理系统(HIS)与本系统的?#36234;櫻?#23558;病人住院期间所产生的药品名细直接导入到本系统中来,从而避免数据的重复录入,达到网上审核报销的目标,便于兑付单位和县合管办通过计算机审核和复审,建议在兑付业务量大的医院做好HIS(医院信息管理系统)接口?#21335;?#34892;试点。

(2)由计算机系统兑?#26029;?#31995;统网上审核报销过渡

实现网上审核报销的前提?#29301;?#20840;县(市)合作医疗管理系统采用“费用明细补偿”方式进行补偿兑付。通过HIS接口或人工的方式将出院参合病人的费用明细数据直接导入或录入到合作医疗管理系统中来,实现数据共享和网上实时审核报销;条件成熟时可在全辖区统一启用医院管理系统(含HIS接口),实现辖区内合作医疗信息化建设的大统一。

(3)根据系统运行一个年度后对数据进行一次全面的分析,适当调高审核门槛费标准(如某县的住院审核门槛费为1万元),将审核业务量合理分流到乡镇一级兑付单位,适当下放审核权,减轻县合管办的审核压力,为基金监管和其它工作空出宝贵时间。

(4)在采用“费用结构补偿”方式进行审核?#20445;?#21487;采取抽查方式进?#23567;?#22914;:抽查每个兑付单位当月补偿病人的20%,或根据补偿费用分段,抽查每段当月补偿病人费用最高的前10位,发现问题通过相应的机制加以防范、约束和处理。

(5)实现网上审核报销,将事后控制转为事前和事中控制,既能使县级合作医疗管理部门?#24551;?#23545;所属定点医疗机构和兑付机构基金运行的监管;又能大大提高定点医疗机构和兑付机构的工作效率和服务质量,而且能极大地方便参合人群的补偿兑付。截至到2006年6月30日止,通过全省16个试点县(市、区)陆续近一年的运行情况表明:只?#22411;?#36807;“费用明细+HIS接口”的网上审核方式,才算真正发挥了系统应有的功能,才在真正意义上将补偿兑付的结果监督变为了过程和?#24418;?#30340;监?#20581;?/p>

(6)根据各个试点县已有工作流程模式和经验,加以总结和规范,尽早制定出全省统一的农村合作医疗工作规范要求(包括医疗证格式、兑付流程、兑付点的设立、数据的录入要求等),并在系?#25104;?#32479;一实现,以方便各级行政管理部门进行实时查询、管理和监控。

4、强化培?#25285;忧?#27807;通,完善服务

4-1、新农合信息管理的操作人员大多来自基层,业务知识、计算机操作水平极其不平衡,有近三分之一的参?#31561;?#21592;甚至对计算机一无所知。对其进?#20449;?#35757;?#19988;?#33457;费一定的时间、精力和费用,培训不到位,再好的机器、再好的软件都发挥不了作用。如果不在培训上?#24230;?#26102;间和资金,将会因未培训而成倍的“交学费”买教?#25285;?#24456;可能出现“不用计算机管不了(数据太多)、上了计算机又管不好”的?#38480;?#23616;面。为此,“强化培训”使每个信息管理的操作人员都能熟练掌?#21344;?#31639;机操作,是信息化建设得以实现的前提,培训的重点应该由单纯的“计算机操作培训”向“信息化建设观念灌输+业务培训+合作医疗信息管理系统操作培训”的培?#30340;?#24335;转变,尤为重要的?#19988;?#20351;每个使用者从思想观念?#38505;?#27491;提高对新型农村合作医疗信息化管理的重要性、必要性、紧迫感的认识,才能起到了事办功倍的效果。

4-2、新农合是发展中的事物,还需要不?#31995;?#25972;、不断完善,政策变化也较频繁。目前全省缺乏统一的、操作性强的规范化标准、政策和行政具体要求,目前还?#19988;浴?#21439;办县管”的操作模式为主。各试点单位在相当长的一个具体运作过程中,基本上还是采取“摸着石头过?#21360;?#30340;方式,“边走边看,边作边调,边调边改”的模式。而专业公司具有进入行业早、各种政策熟悉、推广经验丰富、人员素质高等特点。因此,?#24551;?#27807;通和指导对于顺利地实施信息化建设非常重要,而且应该是行政上下级之间、试点单位之间、公司与各级行政主管单位之间、公司与各试点单位之间的多渠?#39304;?#22810;形式、多次数的反复沟通和协调,才能达到“统一政策认识、规范业务流程”的目的。

4-3、完善、长期、多样化的维护服务是信息化建设能否长期、有效进行的基础和保证。在服务的过程中,不仅仅是对系统的操作进行帮助,更重要的?#19988;?#22312;整个运行服务过程中不断对其进行信息化建设理念、规范化进行政策调整、各种数据完整性、准确性的重要性、系统修改的标准化等方面的思想灌输让他们真正了解信息管理的基本原理、数据处理的流程、计算机可做到什?#30784;?#20570;不到什么,怎样才能将计算机技术与管理工作有机结合在一起。任?#25105;?#20010;好?#21335;?#32479;要想得到广泛和长期的使用,一方面系统需要不断升级、完善以满足各试点单位现实工作的需要,另一方面需要各试点单位有着连续和强有力的合作医疗信息化管理的政策要求支撑、贯彻执行,真正实现“?#24067;?#19981;足软件补、软件不足政策补”协调、稳定、长远、持久的运行模式。

5、政策统一、规范标准、决策科学

湖南省的新型农村合作医疗制度的推广已经实施了三批,进入了第四个年头,各个试点单位在实施的过程?#22411;?#36807;不断总结成功的经验和失败的教?#25285;?#36880;渐摸索出了符合各自?#23548;?#30340;政策和流程,并通过系统逐步加以实现。

5-1、系统的组网

5-1-1、单机管理模式:

各补助点配备计算机:将本辖区内参加合作医疗农民的基本信息录入计算机中建立?#26696;?#20154;信息卡?#20445;?#34917;助点只办理辖区内参加合作医疗者的补助支付工作。如果补助点设在医院内,则本辖区内的农民可实现“?#20174;?#21363;补?#20445;?#38750;本辖区的农民只能回当地办理补助?#20013;?#34917;助点的信息可通过磁盘方式报送到上级机关。

此模式的工作效率肯定比手工要高,因为不需要通信网络,上级管理机构也不设数据中心,?#24230;?#20063;?#31995;汀?/p>

其缺陷在于参加合作医疗者只能在一固定的补助点办理补助?#20013;?#21508;补助点的情况上级管理机构不能及时掌握。

5-1-2、实时联网模式:

各补助点的计算机通过网络与数据中心的服务器连接,所有参加合作医疗者的“帐户?#20493;?#23384;放在服务器中,每一笔补助支付的信息都通过服务器进行处理。

这种模式最大的优点是数据安全性好,不会发生漏登和重复补助的情况,农民可在?#25105;?#19968;个补助点办理补助支付?#20013;?#33021;满足“?#20174;?#21363;补”和“自由选择医疗单位就医”的管理要求。

当农村合作医疗管理机构只能利用当地已有的通信网络(如163拨号上网、ADSL上网等)来联网?#20445;?#23454;现这一模式的基本要求是通信线?#20998;?#37327;好,能随时保持畅通,一旦线路不通就无法办理补助?#20013;?/p>

5-1-3、非实时联网模式:

介于以上两方式之间的一模式,数据中心的服务器中存放所有参加合作医疗农民的“帐户?#20445;?#21508;补助点有选择性的存放部份农民(主要是辖区内农民)的“帐户?#20445;?#26681;据?#23548;市?#35201;各补助点定时或不定时的与数据中心交换信息,如每天晚上各补助点将当天发生的信息发送到数据中心,每天早上开机时接受数据中心发来的更新信息。

使用这一模式要有相应的管理方法配套,如?#21512;?#21306;内农民可随时办理的补助支付,辖区外农民的住院补助要提前一天向数据中心申报,第二天得到数据中心授权后才能办理,此模式?#26723;?#20102;对通信线路的要求,也?#26723;?#20102;成本,虽不能使所有人员都享受到“?#20174;?#21363;补”的便利,但仍能满足“自由选择医疗单位就医”的管理要求。

在全省已经实施新型农村合作医疗试点的43个县、市(区),基本上都是统一采取的第二种模式进?#23567;?/p>

5-2、参合的管理

该流程以户籍驱动,产生登记表,由登记表产生合作医疗证以?#26696;?#31867;汇总表、统计表。参加合作医疗的农户、以村民组为单元,逐户登记填?#30784;?/p>

方式为两种:一种是“一条龙”流程:边登记、边收费、边开收据、边发医疗证;

另一种是“分步”流程?#21512;?#30331;记、收费、开收据,然后将参合登记表和所收费交合作医疗经办机构,经办机构审核后,打印出医疗证后再将医疗证返回给农民。

参加合作医疗登记表》填表前,县合作医疗经办机构一定要组织好填表的培训、填表中及时进行检查和指导,确保填报质量。

使用计算机管理登记表前,县合作医疗经办机构应事先组织做好“行政区划编码”和“家庭帐号编码”。

合作医疗证的设计既要适合手工填、又要能适合计算机打印,还要能多年使用。要尽量减少打印中的翻页

5-3、补偿管理

5-3-1、住院补偿管理

该流程由参合对象的住院收据、费?#20204;?#21333;?#32479;?#38498;证明驱动,通过住院补偿登记表产生各类汇总表、统计表。

住院补偿包括:核算、审核、拨付、领款或支付四个步骤;

核算是医疗机构或合作医疗经办机构根据补偿方案计算出应给参保对象的补偿额,有的采用总额管理(按比例进行补偿或按费用分段计算补偿)、有的采用病种管理(按病种限额)、有的采用项目/?#20998;?#31649;理(按新型农村合作医疗的用药目录和服务项目目录进行补偿)、有的采用多方法综合管理。归?#21892;?#26469;有以下十个步骤:一查 是否已参保、二查 累计补助额、 三查 该病是否能补助、四查 就诊医院是否符合规则、五查 要自费的药品、六查 要自费的服务项目和材料、 七查 起付线、八算 补助比例、九算 封顶线、 十查 乡村审批?#20013;?#26159;否完备

审核是合作医疗经办机构对核算结果进行的审核,可以是核算的重复,?#37096;?#20197;是有重点的抽查;

拨付是县合作医疗经办机构拨出补偿款;

领款(或支付)是农民领取补偿款或将用补偿款直?#21448;?#20184;住院费用。

住院补偿有多种模式,有代表性的有二:

即付即补:农民在医疗单位发生住院费用后,由医疗单位进行核算,补偿部分先由医疗单位垫付,农民只支付自费部份的费用。医疗单位垫付的部份待合作医疗经办机构审核后,再拨付给医疗单位。

采用这一模式需要有两条件:

其一、医疗机构能查到全县的家庭台帐以确认此人为参保对象、且年度累计补偿未超过封顶线,

其二、医疗机构诚信度高,农民相信医疗机构不会因自己有?#23433;?#20607;”而启动?#26696;?#28040;费?#20445;?#21512;作医疗经办机构相信医疗机构不会造假套取?#23433;?#20607;?#20445;?/p>

如果医疗机构不能查看到全县的“家庭台?#30465;保?#20892;民就只能在某一固定医疗机构(本地乡卫生院)领补偿款。

先付后补:农民在医疗单位发生住院费用后,农民自行垫付;然后到乡合作医疗经办机构进行核算,核算后,或由乡合作医疗经办机构支付(?#32676;?#26082;补)、

或再交县合作医疗经办机构审核、县经办机构再拨付款给乡经办机构,农民再从乡经办机构领款(?#32676;?#21518;补);

采用这一模式?#20445;?#20892;民可在?#25105;?#21307;疗单位看就医,但补偿?#20013;?#40635;?#24120;群?#26082;补跑一趟、?#32676;?#21518;补跑两趟。

住院补偿情况数据分为“费用结构补偿”和“费用明细补偿”二?#20013;?#24335;,其录入计算机的方式有三种:

其一是先用手工办理住院补偿、后录入补偿登记表,采用这种方式?#20445;?#34920;中所有项目全由手工填?#30784;?/p>

其二是直接使用计算机办理住院补偿,需将表中相关的内容和?#30333;?#38498;医药费”?#23433;?#20607;范围内的费用”直接录入计算机中,计算机运算后打印出本表,办理补偿?#20013;?/p>

其三是住院补偿与医院信息管理系统(HIS)联网使用?#20445;?#21307;院信息管理系统(HIS)将每个住院病人的信息通过网络传递到补偿点,系统?#28304;?#36882;来的信息进行处理后直接打印出?#30333;?#38498;补偿登记表”来办理补偿?#20013;?

目前,全省大多数实施单位采取或即将采取是“即付即补、费用明细(补偿 )+接口+网上审核”的模式。方便了参合农民,提高了对各兑付单位的监管力度,减少了工作?#26041;冢?#33410;约了大量的人力?#35797;矗?#25552;高了工作效?#30465;?#24037;作质量和管理水平。

5-3-2、门诊补偿管理

由于直接的家庭门诊兑付虽然在初期对提高参合率有一定帮助,但存在着工作量大、操作成本高、受益度低等不可避免的弊端。因此,绝大多数实施单位?#26082;?#28040;了家庭门诊兑付,取而代之的是采取特殊门诊或重症门诊限额、限次兑付方式进?#23567;?/p>

5-4、系统中准确、完整的数据分析处理,良好的基金预警机制和决策分析支撑,能对防范基金运行风险,提高参合?#30465;?#21463;益度、受益面,实时监控各相关单位的操作?#24418;?#30417;测评价,健全决策分析等方面起到不可替代的作用。所有实施单位在运行一段时间后,在相关数据准确、完整的基础?#24076;?#37117;能针对开始时对基金透支风险担心过度,起付线定得过高、封顶线和报销比例定得过低,造成基金沉淀过多,直接影响农民受益,运行成本过高等现象,根据系统科学计算得出的数据,均及时对原实施方案都进行了调整,从各方面提高了新型农村合作医疗的运行质量和合管机构的科学决策水平。

三、实现目标

3.1 统一软件平台、数据平台和电子政务平台

3.2 实现合作医疗管理系统与省、市、县、乡四级定点医疗机构相衔接(通过HIS接口),达到网上远程审核报销,从而?#24551;慷远?#28857;医疗机构医疗费用和服务?#24418;?#30340;管理,将事后控制变为事前和事中控制,将结果监管变成全过程、动态实时监管。

 

3.3 实现与银行联网,确保基金的封闭运行与基金安全,为充分发挥基金效益,提供宏观决策的科学依据。

3.4 通过统一的软件与数据平台,建立全省新型农村合作医疗综合数据分析平台。通过对新型农村合作医疗工作相关指标的统计分析,为各级合管机构实时掌握运行情况,科学、合理地调整今后的运行方案奠定坚实的基础。

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